Resonancia Magnética

Resonancia Magnética:

· Imagen vascular sin necesidad de medio de contraste
· Imagen sagital y coronal
· Distingue tejidos
· Aplicaciones vasculares y adenopatías

*Con 200cc de líquido se borra el ángulo costofrénico

*La Tb es la causa más frecuente de destrucción del LSD

*El enfisema subcutáneo es indicativo de lesión de la pleura y evoluciona a neumotórax o neumomediastino

*Hemidiafragma elevado se observa por parálisis o por cirugía que daña al nervio frénico

*Toda cavidad con paredes finas es causada por Coccidioidomicosis

*El empiema es pus en el espacio pleural, el cual desplaza el parénquima loculado y se diagnostica mediante una toracocentesis o toracoscopía

*Derrame pleural à signo del menisco, se acompaña de pérdida de volumen

*La primera causa de derrame pleural masivo en adultos es el Ca, no desplaza el mediastino o vía aérea, se le llama mediastino congelado

*Nódulos en balas de cañón, es metástasis por Ca en testículo (seminoma)

*Fungus ball à Aspergillus en LSD en cavidades crónicas

Usos de el TAC de Tórax

• Convencional
• Cortes de 10mm de grosor
• Alta resolución
• Cortes de 2mm

Aplicaciones:

• Lesiones hiliares y mediastinales
• Masas parenquimatosas
• Observar cavidades
• Enfermedad pleural
• Anormalidades de la VA
• Problemas intersticiales

Patologías:

• Ca Broncogénico
• Nódulo pulmonar solitario
• Fibrosis intersticial
• Bronquiectasias
• Malformaciones A-V
• Asbestosis
• Aspergilosis broncopulmonar
• Mesotelioma


TAC de alta resolución:

• Enfermedad intersticial
• Enfisema pulmonar
• Bronquiectasia

TAC: evaluación de Ca Broncogénico:

• Metástasis hiliares y mediastinales
• Sensibilidad > de 90%
• Especificidad > de 65%
• Extensión del tumor
• Relación con estructuras
• Sitios para toma de biopsia
• Abordaje quirúrgico


TAC: evaluación del Nódulo Pulmonar Solitario:

• Confirmar diagnóstico
• Detección de nódulos (<1cm)
• Calcificaciones

Que observar en una Tele de Torax

Estructuras izquierdas del mediastino:

• Arco aórtico
• Arteria pulmonar izquierda
• Aurícula izquierda u orejuela
• Ventrículo izquierdo

Estructuras derechas del mediastino:

• VCS
• Arteria pulmonar derecha  cuando mide más de 16mm significa HTP
• Ángulo cardiofrénico
• Aurícula derecha
• Ventrículo derecho  no se observa porque se encuentra anterior

Estructuras bilaterales del mediastino:

• Vasos pulmonares
• Bronquios principales
• Tejido pulmonar
• Hemidiafragmas  el derecho se encuentra 1cm más arriba
• Ángulos costofrénicos

Lateral de tórax:

• Ángulo retroesternal aumentado  retención de aire
• Tráquea
• Arco aórtico
• Escápula
• Arteria pulmonar
• Aurícula izquierda

Desviación del mediastino al lado opuesto:

• Derrame
• Neumotórax

Desviación del mediastino al mismo lado:

• Destrucción del parénquima pulmonar
• Colapso pulmonar  atelectasia

Alteraciones patológicas:

• Infiltrados pulmonares
• Alteraciones vasculares
• Alteraciones del corazón y grandes vasos
• Alteraciones pleurales

Infiltrado alveolar:

• Forma broncograma aéreo (patognomónico)
• Edema pulmonar
• Neumonía
• Hemorragia pulmonar
• Broncoaspiración

Infiltrado intersticial reticular:

• Infiltrado en forma lineal
• Circunscribe el espacio aéreo
• Imagen en vidrio despulido o panal de abeja
• Es bilateral
• Fibrosis pulmonar, neumoconiosis, radiación

Infiltrado intersticial difuso:

• Tb miliar

Infiltrado intersticial nodular:

• < 5mm
• No confluentes
• Superposición
• Deja libre el espacio alveolar
• Tb miliar, Coccidioidomicosis

Estudios de imagen en neumología

Placa de tórax:

Las radiografías estándar PA y lateral de tórax pueden mostrar anomalías diafragmáticas y de la jaula costal, así como de los volúmenes aireados de cada pulmón.
Es el primer estudio que se solicita a todo paciente con patología respiratoria

Indicaciones:

Tos crónica (productiva, > 3 semanas)
Disnea
Dolor torácico
Disfagia
Hemoptisis à causa más frecuente Tb, Ca pulmonar
Broncorrea à expectoración abundante

Signos:

Cianosis
Estertores crepitantes
Broncoespasmo
Enfisema subcutáneo
HTA
Hipocratismo digital à enfermedad pulmonar crónica

Síndromes:

Derrame pleural
Consolidación
VCS à tumor del lóbulo superior derecho
Ausencia pulmonar à rarefacción
Insuficiencia respiratoria baja
Aspiración

Inhalaciones:

Tabaquismo
Partículas inorgánicas
Partículas orgánicas

Otras:

Trauma torácico
Post procedimientos invasivos
Observación y vigilancia
Enfermedades CV y abdominales
Medicamentos
Rutina

Utilidad:

· Detección
· Confirmación de datos clínicos
· Guía para el siguiente procedimiento
· Seguimiento

*Radiografía en expiración se utiliza para confirmar neumotórax pequeño*Permite visualizarse el tracto respiratorio, mediastino, tórax óseo, tejidos blandos, sexo, edad, inspiración profunda, penetración, rotación, PA y AP.

Síndromes pleuropulmonares

En la obstrucción grave de vías respiratorias a menudo se utilizan los músculos accesorios de la ventilación.

La obstrucción extratorácica de las vías respiratorias superiores se acentúa durante la fase inspiratoria mientras que la presente en la porción inferior se intensifica durante la espiración

La voz nasal y la hipersensibilidad sobre los senos paranasales indican sinusitis crónica o aguda

Un segundo ruido pulmonar fuerte, un soplo del ventrículo derecho, distensión venosa yugular y edema periférico pueden ser signos de hipertensión pulmonar primaria o secundaria

Los dedos hipocráticos son manifestaciones de carcinoma pulmonar así como de cardiopatías congénitas

Exploración de tórax

Exploración de tórax:

· Inspección
· Palpación
· Percusión
· Auscultación


Inspección:

· Frecuencia respiratoria à 12-18 x minuto
· Taquipnea à aumenta el número, amplitud conservada
· Polipnea à número y amplitud aumentada
· Trepopnea à disnea al decúbito lateral, muy común en pacientes con edema pulmonar
· Ortopnea à disnea al decúbito
· Platipnea à disnea al ponerse de pie, común en paciente alcohólico con cirrosis


Tipo de respiración:

Kussmaul es una inspiración profunda y ruidosa, pausa y espiración rápida, es hambre de aire, se presenta en cetoacidosis y acidosis metabólica

Cheyne Stokes apnea (10’ 30 s), respiraciones en aumento de amplitud y luego apnea otra vez

Biot breves pausas apneicas


Cambios dérmicos:

Red venosa colateral
Empiema necessitatis

Uso de músculos accesorios

Forma de tórax:

Deformidades congénitas
Deformidades adquiridas


Cianosis

Palpación:

· Amplexión
· Amplexación
· Frémito vocal o vibraciones vocales à 1 y 33, bilateral y simétrico à anterior, lóbulo superior, interescapular, subescapular y lateral
· Dolor
· Deformidades de la pared
· Crepitación de la pared
· Posición de la tráquea

Percusión:

Digito-digital de Geradt, es la más útil
Claro pulmonar
Matidez:
Condensación pulmonar
Derrame pleural
Atelectasia

Hiperresonancia:
Enfisema
Neumotórax

Auscultación:

Ruidos respiratorios normales:

Murmullo vesicular à aguda en inspiración y espiración, es el más periférico
Bronquio-vesicular à aguda en inspiración y espiración, entre las líneas paraesternal y medio clavicular o en espacio escapulovertebral
Bronquial à inspiración aguda y espiración grave, pegado a las líneas paraesternales
Traqueal à las 2 fases son graves

Ruidos respiratorios adventicios:

Discontinuos (inspiratorios):
Crepitantes finos à neumonía, edema pulmonar, condensación pulmonar
Crepitantes ásperos o húmedos à enfermedad intersticial
Continuos:
Sibilancias à vías aéreas pequeñas
Roncantes à vías aéreas mayores

Dolor torácico

Se le estudia:

Tiempo de evolución
Tipo de dolor
Sitio
Síntomas acompañantes
Irradiaciones
Factores atenuantes
Factores agravantes

El dolor pleurítico aumenta con la tos y la respiración
El dolor CV es retroesternal

Diagnóstico:

Evaluación radiológica
Evaluación CV

Signos:

Osteoartropatía pulmonar
Tórax en tonel = enfisema pulmonar
Respiración con labios fruncidos = enfisema pulmonae
Coloración de labios y dedos = en fumador sin filtro
Edema de miembros inferiores = cor pulmonale
Hipocratismo digital

Disnea

Sensación de falta de aire

Se le estudia:

Tiempo de evolución
Intensidad
Síntomas acompañantes
Antecedentes

Etiología:

Pulmonar
CV
Hematógenas
Psicógena

Si es aguda y en una paciente embarazada se piensa en una tromboembolia
Si es un paciente joven y asténico se piensa en neumotórax espontáneo
En una disnea paroxística nocturna se piensa en patología CV
El síntoma primordial de una enfermedad intersticial es la disnea
Cuando disminuye la PCO2 en reposo por debajo de 40 mmHg hay disnea
Los pacientes con embolia pulmonar pueden manifestar disnea con una placa normal

Diagnóstico:

Historia clínica
Evaluación radiológica
Prueba de función pulmonar
Pruebas de ejercicio

La prueba de difusión de monóxido de oxígeno es el Gold Standard para enfermedad intersticial

Hemoptisis

Es la expectoración de sangre que se origina por debajo de la laringe
Se considera masiva cuando consta de 200cc de sangre en una sola ocasión o > a 600cc en 24hrs

Etiología:

Infecciones à neumonía la más común
Neoplasias
CV
Congénitas
Bronquiectasias à más común
Masiva à Ca y bronquitis

Si una bronquiectasia sangra es porque está infectada
Las arterias bronquiales son ramas de la aorta

Diagnóstico:

Historia clínica:
Antecedentes
Tiempo de evolución
Síntomas acompañantes
Datos físicos

Estudios de imagen:

Tele de tórax y lateral
TAC de tórax
Angiografía à bronquial y pulmonar
Ecocardiografía

Tratamiento:

Hemoptisis : reposo, oxígeno, broncoscopía
Masiva : angiografía, localización del lóbulo, embolización

Tos

El proceso de inspiración y espiración se lleva a cabo con la diferencia entre la presión barométrica y la intrapulmonar.

La presión barométrica es considerada como 0 y la del pulmón en la inspiración se encuentra negativa por lo que entra aire en los pulmones y en la espiración como está positiva en relación a la presión barométrica sale.

La tos es un reflejo caracterizado por la expulsión súbita de un reflujo de aire turbulento en respuesta a diferentes estímulos.

El nervio glosofaríngeo es el que más participa en el reflejo de la tos

Localización del receptor para la tos:

Conducto auditivo externo
Nariz
Vías aéreas principales
Pleura
Faringe
Estómago
Pericardio
Diafragma

Una tos de hasta 10 días se considera aguda, > de 3 semanas es subaguda y > de 8 semanas es considerada crónica

Las causas más frecuentes de tos crónica son:

Recarga retronasal (la más común)
ERGE
Asma con tos seca

Etiología de la tos:

Irritantes exógenos
Irritantes mecánicos
EPOC
Enfermedad restrictiva
IECA’s
Infecciones
Neoplasias
Enfermedad vascular
Psicógena

Diagnóstico:

Historia clínica
Evaluación radiológica
Evaluación fisiológica
Estudios invasivos

Estudios radiológicos de tamizaje:

Watters (para ver los senos paranasales)
Tele de tórax y lateral en paciente tosiendo por 4 semanas
Esofagograma

El tratamiento no consiste en antitusígenos sino en tratar lo que lo causa

Semiología del aparato respiratorio

El intercambio pulmonar de O2 y CO2 es necesario para el metabolismo y contribuye a la homeostasis acidobásica.

Los pulmones constituyen la interfase de gases y partículas entre la atmósfera externa y el organismo.

Los pulmones contribuyen a procesos extrapulmonares, como es el control de la presión arterial a través de la acción de la enzima convertidora de la angiotensina, la cual se halla en el endotelio pulmonar.

Para que una patología pulmonar origine dolor, debe llegar a la pleura parietal.

Historia Clínica:

Antecedentes:

Tabaquismo à el más importante
Exposición al humo de leña
Exposición a excremento de aves
Ocupación
Lugar de residencia
Patologías pulmonares previas

Tabaquismo:

· Se mide por paquetes/año à (# de cajetillas al día)/20 x (número de años de hábito)
· El EPOC es la enfermedad inflamatoria del tabaquismo y puede presentarse como una bronquitis crónica o enfisema pulmonar
· En personas con > de 10 paquetes/año se debe realizar una espirometría
· El EPOC temprano se diagnostica con una espirometría

Exposición al humo de leña:

· Horas humo à # de horas al día x # de años de exposición
· 20% à EPOC
· Cuando incrementa más de 200 se desarrolla EPOC

Fibrosis intersticial pulmonar:

· La exposición a excremento causa neumonitis por hipersensibilidad lo que conduce a una fibrosis intersticial

Asma ocupacional:

· La causa más frecuente de Granulomatosis pulmonar es la Tb
· La segunda causa es Coccidioidomicosis y más en el norte

Bronquiectasia:
· Son cicatrices pulmonares por patologías previas
· Las causas más comunes son Tb, Staph Aureus en infantes

Signos:

· Tos
· Expectoración
· Hemoptisis
· Disnea
· Dolor torácico

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